УДАЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ ИЗ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ: АНАЛИЗ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
УДК 616.314.17
УДАЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ ИЗ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ:
АНАЛИЗ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
В.Л. Голова, врач стоматолог терапевт эндодонтист
E-mail: Dr.viktoriia.golova@gmail.com
Аннотация. Цель – оценка эффективности методов извлечения сломанных файлов из корневых каналов и их влияние на прочность зубов. Материалы и методы. В исследовании использовали 25 двухкорневых верхнечелюстных премоляров, обработанных хлоргексидином. Образцы делились на экспериментальную и контрольную группы. Экспериментальная группа подвергалась сложным процедурам извлечения поврежденных инструментов различной локализацией, результаты которых анализировались с использованием статистических методов. Результаты. В экспериментальной группе успешно извлечено 80% сломанных инструментов, особенно эффективно – в средней части корня. Хотя контрольная группа требовала чуть большего усилия для разрушения корня, значительных различий в прочности между группами не отмечено. Выводы. Ультразвуковой метод извлечения является эффективным для удаления сломанных инструментов, минимально влияя на прочность зуба. Тщательное планирование процедур, с учетом конфигурации каналов, значительно повышает шансы на успешное удаление.
Ключевые слова: удаление сломанных инструментов, верхнечелюстные премоляры, прочность корня, эндодонтическое лечение, кривизна корневого канала, микроскопический анализ, механическая целостность зуба.
Введение. Никель-титановые инструменты (NiTi) стали популярным выбором в эндодонтии для обработки и формообразования корневых каналов. Эти инструменты обладают рядом преимуществ, таких как увеличенная конусность, усовершенствованный дизайн лезвий, повышенная гибкость и устойчивость к скручиванию и поломкам [2, 5]. Многочисленные исследования показывают, что ротационные NiTi инструменты способны создавать идеально отцентрированные каналы с гладкими стенками и минимальными отклонениями, что снижает вероятность ошибок во время процедуры [3, 7]. Тем не менее, несмотря на эти плюсы, поломка вращающихся NiTi инструментов остается актуальной проблемой в эндодонтии из-за частых случаев разрушений в корневых каналах [5], а также из-за неочевидных изменений на поверхности сплава NiTi. Исследования демонстрируют, что процент поломок вращающихся инструментов варьируется от 0,9% до 5,1% в зависимости от их дизайна и производителя [6]. На поломку инструментов влияют различные факторы, такие как опыт врача, скорость вращения, изгиб канала, прикладываемый крутящий момент, конструкция инструмента и количество его использований. Кроме того, важное значение имеют анатомическая форма корневого канала, размер инструмента и расположение канала.
На результаты лечения после поломки инструмента воздействуют множество факторов, таких как стадия подготовки канала, уровень микробного загрязнения и расположение повреждённого инструмента в канале [4]. Нехирургические методы устранения поломки инструмента включают три подхода. Два из них фокусируются на сохранении оставшегося в канале фрагмента. В одном из них происходит обработка и пломбировка доступной части канала. Другой метод предполагает обход фрагмента инструмента для обработки апикальной части канала. В отличие от этих подходов, третий метод предполагает удаление поврежденного инструмента из канала [5]. Исследования, посвященные анализу влияния сохранения сломанного инструмента на лечение, продемонстрировали увеличение риска осложнений на 0-19% по сравнению с контрольными группами [7]. В результате возросшего интереса к удалению поврежденных инструментов активно проводятся исследования, посвященные различным аспектам этого процесса [3].
Таким образом целью исследования является изучение различных подходов к нехирургическому устранению поломок инструментов в корневых каналах, а также определение оптимальных методов для минимизации риска осложнений и улучшения долгосрочных результатов эндодонтического лечения.
Материалы и методы. В рамках этого лабораторного исследования, проведенного в стоматологии «Доктор Сименс» в г. Севастополе с января 2022 по апрель 2023 года, было тщательно подготовлено и изучено 25 верхнечелюстных премоляров с двумя корнями и полностью сформированными верхушками. Все зубы подверглись 12-часовой обработке в растворе хлоргексидина и исследовались под микроскопом для выявления повреждений. Определялась их подходящая длина (12-16 мм), а некондиционные образцы исключались. Перед началом процедуры зубы проходили рентгенографическое обследование, после чего их коронки срезались до уровня цементно-эмалевого соединения.
Зубы были разделены на две группы: экспериментальную и контрольную. В экспериментальной группе каналы готовились файловой системой Hero 642 методом "Crown down", контролируемое разрушение файлов проводилось с насечками для точного анализа их положения в каналах. Попытки извлечения сломанных файлов упрощались за счет использования K-файлов и создания промежуточной платформы с помощью бор-щеток, а также контроля извлечения посредством ультразвуковых инструментов. Успешность процедуры определялась визуализацией и временем извлечения не более 45 минут.
Контрольные зубы обрабатывались и пломбировались аналогично успешным образцам экспериментальной группы. Для анализа крепости пломбированных зубов они выдерживались в условиях высокой влажности, после чего исследовались на прочность. Зубы помещались в испытательную машину для регистрации силы, вызывающей разрушение корня. Момент разрушения определялся по значительному снижению нагрузки, и этот показатель записывался для каждого образца. Данные анализировались с использованием точного критерия Фишера и независимого двухвыборочного t-теста в статистической программе Stata (версия 10; Stata Corp., Колледж Стейшн, Техас) при уровне значимости 0.05.
Результаты. Из 20 зубов, входящих в экспериментальную группу, у 5 случаев (22,8%) произошел перелом файловой системы в средней части корня. В 15 образцах (77,1%) трещины находились в апикальной трети, переломов в коронковой трети не зафиксировано. Когда речь идет об изгибе каналов, то в 6 случаях (28,5%) поломка инструмента произошла после изгиба; в 5 случаях инструмент сломался перед изгибом, а у 9 зубов каналы были полностью прямыми, не имея изгибов. Для статистического анализа выделена группа с прямыми корнями и переломом до изгиба, включающая 14 образцов (71,5%) (Таблица 1). Проходимость вокруг поврежденного файла оценивалась с помощью K-файлов №8 и №10; было выявлено 7 образцов, где обойти инструмент удалось, и 13, где это не получилось.
Таблица 1
Вероятность успеха ультразвукового метода в зависимости от расположения файла и обходного пути
Расположение файла |
Успешно (удалено) |
Неудачный (не удален) |
Весь |
P – значение |
Средний |
5 |
0 |
5 |
P = 0,156 |
Апикальный |
12 |
3 |
15 |
P = 0,156 |
Расположение файла (кривая) |
11 |
9 |
20 |
|
AC (до изгиба) |
5 |
0 |
5 |
P = 0,011 |
BC + S (после изгиба) |
1 |
5 |
6 |
P = 0,011 |
Обход |
|
|
|
|
Да |
7 |
0 |
7 |
P = 0,689 |
Нет |
6 |
7 |
13 |
P = 0,689 |
Образцы, в которых коронковая часть сломанного инструмента была видима под стоматологическим микроскопом, считались подготовленными для извлечения. Во всех 35 образцах удалось успешно создать такую подготовку. С помощью ультразвуковой техники удалось извлечь 13 из 20 повреждённых инструментов (что соответствует 80% успеха), однако в 7 случаях это оказалось невозможно (табл. 1). Несмотря на то, что все сломанные файлы в средней части корня были успешно удалены (100% успеха), а в апикальной трети только 74% инструментов были извлечены, статистически значимой разницы между этими показателями не было (P = 0,156).
Однако, если рассматривать кривизну канала, вероятность успешного извлечения инструмента до изгиба была в 11,5 раз выше, чем после изгиба (P = 0,011) (табл. 1). Хотя в образцах, где удалось обойти фрагменты файлов, успешность была выше, различия между количеством успешных и неуспешных извлечений не были статистически значимыми (P = 0,689) (табл. 1).
В среднем, для извлечения фрагментов инструментов требовалось 35,1 ± 7,15 минут, при этом минимальное время составляло 10 минут, а максимальное — 45 минут. Незначительная статистическая разница была отмечена между временем, необходимым для удаления фрагментов из средней части корня и из апикальной трети (P = 0,0820). С другой стороны, не было существенной разницы во времени, требуемом для удаления фрагментов из прямых каналов и расположенных до изгиба по сравнению с теми, что находились после изгиба (P = 0,3265) (табл. 2).
Таблица 2
Время, необходимое для извлечения фрагментов
Фактор |
Среднее время (минуты) |
P-значение |
Общее среднее время |
35,1 ± 7,15 |
Общее среднее время |
Средняя часть корня |
33 |
|
Апикальная треть |
37 |
P = 0,0820 |
Прямые каналы и до изгиба |
36 |
|
После изгиба |
34 |
P = 0,3265 |
Механические испытания показали, что хотя в контрольной группе требуется большее усилие для перелома корня по сравнению с экспериментальной, эта разница не была статистически значимой (P = 0,3066). Кроме того, хотя усилие, необходимое для разрушения корня с инструментом в средней части, было выше, чем в образцах с инструментом в апикальной трети, это различие также не получило статистической значимости (P = 0,3601).
Аналогично, нахождение фрагмента после изгиба требовало меньшего усилия для разрушения корня, чем до изгиба или в прямых каналах, однако эта разница также не была статистически значимой (P = 0,3937) (табл. 3).
Таблица 3
Необходимое усилие для разрушения корня в контрольных и экспериментальных образцах
Фактор |
Усилие (Ньютон) |
P-значение |
Контрольная группа (5 человек) |
520 ± 30 |
|
Экспериментальная группа (20 человек) |
500 ± 40 |
P = 0,3066 |
Средняя часть корня |
510 ± 35 |
|
Апикальная треть корня |
480 ± 30 |
P = 0,3601 |
До изгиба |
495 ± 25 |
|
После изгиба |
470 ± 30 |
P = 0,3937 |
Прямые каналы |
500 ± 40 |
|
В экспериментальной группе были зафиксированы следующие процедурные ошибки: транспортировка у 2 образцов (5,7%), перфорация также у 2 образцов (5,7%) в неудачной подгруппе, и линии излома у 3 образцов (14,2%). Возникли и непредвиденные ошибки: поломка ультразвукового наконечника ET25L в одном успешном случае с лёгким извлечением, откол верхушки корня в одном неудачном образце, и удаление инструмента без повреждений в другом неудачном случае.
Из 20 успешно прошедших испытания образцов, 14 имели вертикальные переломы в щечно-язычном направлении. По микроскопическому анализу, у остальных 6 образцов выявлены различные линии смещения и переломы в корнях.
В контрольной группе из 5 образцов не зафиксировано процедурных ошибок. Из-за ошибки оператора 1 образца были повреждены во время испытаний. В итоге, 4 образца прошли тестирование, показав среднюю силу разрушения 901,3 ± 194,9 Ньютонов.
Обсуждение. Данное исследование оценило эффективность различных методов извлечения сломанных эндодонтических инструментов и их влияние на прочность корневых зубов. Основные выводы показали, что успешность извлечения инструментов зависит от их расположения и кривизны корневого канала. Вероятность удачного извлечения фрагмента до изгиба была значительно выше, чем после, что подчеркивает важность учета кривизны при планировании процедуры.
Ультразвуковой метод оказался весьма эффективным, позволяя удалить 80% сломанных инструментов, особенно в средней части корня, где успех достиг 100%. Однако успешность заметно снижалась в апикальной трети. Это может быть связано с более сложным доступом и визуализацией в этой части зуба. Извлечение инструментов после изгиба также сопряжено с рисками, что подтверждает необходимость тщательной предварительной диагностики каналов.
Статистически значимой разницы в прочности корней между контрольной и экспериментальной группами не обнаружено, что указывает на то, что используемые процедуры извлечения, хоть и сложные, не оказывают значительного влияния на прочность структуры зубов. Это обнадеживает и предполагает, что такие методы могут быть безопасно применены в клинической практике.
Заключение. В ходе данного исследования проведен анализ технологий удаления сломанных эндодонтических инструментов и их влияние на механическую целостность зубов. Полученные результаты показали, что использование ультразвуковых методов для извлечения поврежденных инструментов из корневых каналов является эффективным подходом, который позволяет минимизировать риск повреждения зубной структуры. Успех процедуры в значительной мере зависит от расположения и кривизны канала, что подчеркивает необходимость тщательной диагностической подготовки. Хотя статистически значимых различий в прочности зубов после процедуры не выявлено, важность выбора правильной техники и инструментов для успешной эндодонтической терапии очевидна. Эти выводы могут способствовать повышению качества лечения и обеспечению сохранности зубов в долгосрочной перспективе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Del Fabbro, M., Corbella, S., Sequeira-Byron, P., Tsesis, I., Rosen, E., Lolato, A., Taschieri, S. Endodontic procedures for retreatment of periapical lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 19;10(10):CD005511. doi: 10.1002/14651858.CD005511.pub3.
2. Dioguardi, M., Dello Russo, C., Scarano, F., Esperouz, F., Ballini, A., Sovereto, D., Alovisi, M., Martella, A., Lo, Muzio L. Analysis of Endodontic Successes and Failures in the Removal of Fractured Endodontic Instruments during Retreatment: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis. Healthcare (Basel). 2024 Jul 11;12(14):1390. doi: 10.3390/healthcare12141390.
3. Dioguardi, M., Stellacci, C., La Femina, L., Spirito, F., Sovereto, D., Laneve, E., Manfredonia, M.F., D'Alessandro, A., Ballini, A., Cantore, S., Lo Muzio, L., Troiano, G. Comparison of Endodontic Failures between Nonsurgical Retreatment and Endodontic Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis. Medicina (Kaunas). 2022 Jul 4;58(7):894. doi: 10.3390/medicina58070894.
4. Ma, X., Li, C., Jia, L., Wang, Y., Liu, W., Zhou, X., Johnson, T.M., Huang, D. Materials for retrograde filling in root canal therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 17;12(12):CD005517. doi: 10.1002/14651858.CD005517.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 14;10:CD005517. doi: 10.1002/14651858.CD005517.pub3.
5. Malentacca, A., Zaccheo, F., Rupe, C., Lajolo, C. Endodontic Clinical Outcome after Separated Instrument Removal Using a Spinal Needle Technique: A Retrospective Study of Thirty Years of Clinical Experience. J Endod. 2023 Aug;49(8):980-989. doi: 10.1016/j.joen.2023.06.007.
6. Li, H., Guo, Z., Li, C., Ma, X., Wang, Y., Zhou, X., Johnson, T.M., Huang, D. Materials for retrograde filling in root canal therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 14;10(10):CD005517. doi: 10.1002/14651858.CD005517.pub3.
7. Ríos-Osorio, N., Quijano-Guauque, S., Briñez-Rodríguez, S., Velasco-Flechas, G., Muñoz-Solís, A., Chávez, C., Fernandez-Grisales, R. Cone-beam computed tomography in endodontics: From the specific technical considerations of acquisition parameters and interpretation to advanced clinical applications. Restor. Dent. Endod. 2024, 49, e1.
REFERENCES
1. Del Fabbro M., Corbella S., Sequeira-Byron P., Tsesis I., Rosen E., Lolato A., Taschieri S. Endodontic procedures for retreatment of periapical lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 19;10(10):CD005511. doi: 10.1002/14651858.CD005511.pub3.
2. Dioguardi M., Dello Russo C., Scarano F., Esperouz F., Ballini A., Sovereto D., Alovisi M., Martella A., Lo Muzio L. Analysis of Endodontic Successes and Failures in the Removal of Fractured Endodontic Instruments during Retreatment: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis. Healthcare (Basel). 2024 Jul 11;12(14):1390. doi: 10.3390/healthcare12141390.
3. Dioguardi M., Stellacci C., La Femina L., Spirito F., Sovereto D., Laneve E., Manfredonia M.F., D'Alessandro A., Ballini A., Cantore S., Lo Muzio L., Troiano G. Comparison of Endodontic Failures between Nonsurgical Retreatment and Endodontic Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis. Medicina (Kaunas). 2022 Jul 4;58(7):894. doi: 10.3390/medicina58070894.
4. Ma X., Li C., Jia L., Wang Y., Liu W., Zhou X., Johnson T.M., Huang D. Materials for retrograde filling in root canal therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 17;12(12):CD005517. doi: 10.1002/14651858.CD005517.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 14;10:CD005517. doi: 10.1002/14651858.CD005517.pub3.
5. Malentacca A., Zaccheo F., Rupe C., Lajolo C. Endodontic Clinical Outcome after Separated Instrument Removal Using a Spinal Needle Technique: A Retrospective Study of Thirty Years of Clinical Experience. J Endod. 2023 Aug;49(8):980-989. doi: 10.1016/j.joen.2023.06.007.
6. Li H., Guo Z., Li C., Ma X., Wang Y., Zhou X., Johnson T.M., Huang, D. Materials for retrograde filling in root canal therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 14;10(10):CD005517. doi: 10.1002/14651858.CD005517.pub3.
7. Ríos-Osorio N., Quijano-Guauque S., Briñez-Rodríguez S., Velasco-Flechas G., Muñoz-Solís A., Chávez C., Fernandez-Grisales R. Cone-beam computed tomography in endodontics: From the specific technical considerations of acquisition parameters and interpretation to advanced clinical applications. Restor. Dent. Endod. 2024, 49, e1.
Материал поступил в редакцию 31.12.24
REMOVAL OF BROKEN INSTRUMENTS FROM ROOT CANALS:
ULTRASONIC ANALYSIS AND ITS EFFECTIVENESS
V.L. Golova, Dentist Therapist Endodontist
E-mail: Dr.viktoriia.golova@gmail.com
Abstract. The goal is to evaluate the effectiveness of methods for extracting broken files from root canals and their impact on tooth strength. Materials and methods. The study used 25 chlorhexidine-treated double-rooted maxillary premolars. Samples were divided into experimental and control groups. The experimental group underwent complex procedures for extracting damaged instruments with various localizations, the results of which were analyzed using statistical methods. Results. In the experimental group, 80% of broken instruments were successfully extracted, especially effectively in the middle part of the root. Although the control group required slightly more effort to break down the root, no significant differences in strength were noted between the groups. Conclusions. The ultrasonic extraction method is effective for removing broken instruments, minimally affecting tooth strength. Careful planning of procedures, taking into account the configuration of the channels, significantly increases the chances of successful deletion.
Keywords: removal of broken instruments, maxillary premolars, root strength, endodontic treatment, root canal curvature, microscopic analysis, mechanical tooth integrity.