АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ И ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ КИСТ ЯИЧНИКОВ: СТРАТЕГИИ СНИЖЕНИЯ РИСКОВ ДЛЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

УДК 618.11

 

АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ И ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА

У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ КИСТ ЯИЧНИКОВ:

СТРАТЕГИИ СНИЖЕНИЯ РИСКОВ ДЛЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

 

Д.Д. Мерзленко, студент

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

(394036, Россия, Воронеж, Студенческая ул., 10)

Е-mail: d.merzlenko.ru2243@yandex.ru

 

Аннотация. В данной статье исследуется влияние использования биполярной и ультразвуковой коагуляции на овариальный резерв у женщин, прошедших лапароскопическое удаление кист яичников. Введение подчеркивает актуальность проблемы, обусловленной ростом числа хирургических вмешательств для лечения доброкачественных яичниковых кист и их потенциальным воздействием на репродуктивную функцию. Материалы и методы включают рандомизированное исследование пациенток, которым проводились различного типа хирургические вмешательства с целью остановки кровотечения. Результаты показывают значительное снижение овариального резерва, измеряемого через уровень фолликулостимулирующего гормона и ультразвуковое исследование. Выводы указывают на важность тщательного подбора хирургических методов, чтобы минимизировать отрицательное воздействие на фертильность, что имеет практическое значение для планирования репродуктивного здоровья пациенток.

Ключевые слова: овариальный резерв, лапароскопия, электрокоагуляция, кисты яичников, биполярный инструмент, ультразвуковой скальпель, фертильность.

 

Введение. Лапароскопическое иссечение кист яичников является широко применяем методом в гинекологической практике для лечения различных типов кист, таких как эндометриомы и дермоидные кисты. Одним из этапов данной процедуры является использование электрокоагуляции для остановки кровотечения и предотвращения рецидива кист [1-4, 6, 7].

Однако использование электрокоагуляции вызывает обеспокоенность среди врачей из-за возможного влияния на овариальный резерв, который играет ключевую роль в фертильности женщины. Снижение овариального резерва может привести к ухудшению репродуктивной функции и уменьшению шансов на успешное зачатие в будущем [5, 6].

Исследования показывают, что до 10% женщин детородного возраста сталкиваются с овариальными кистами, и значительная часть из них нуждается в хирургическом вмешательстве. Согласно данным, около 20-40% женщин, перенесших лапароскопическое удаление кист яичников с использованием электрокоагуляции, могут испытывать снижение овариального резерва, что может существенно повлиять на их репродуктивную функцию [2-4, 7].

Актуальность исследования обусловлена ростом числа женщин, откладывающих рождение детей на более поздний возраст, что связано с естественным снижением овариального резерва. Понимание влияния хирургических вмешательств на овариальный резерв имеет ключевое значение для разработки более щадящих методов лечения, которые сохраняют фертильность.

Таким образом, целью данного исследования является оценка влияния электрокоагуляции на овариальный резерв у женщин после лапароскопического иссечения кист яичников и выявление возможных факторов риска снижения овариального резерва. Это позволит определить стратегии, которые могут минимизировать негативное воздействие хирургических процедур на фертильность пациенток.

Материалы и методы. Исследование проводилось в период с октября 2023 года по август 2024 года в отделении оперативной гинекология №2 Республиканской клинической больнице г.Махачкала. Перед включением в исследование каждая пациентка с диагнозом "киста яичника" должна была находиться под наблюдением минимум два менструальных цикла. На третий день нового цикла выполнялось повторное УЗИ для определения изменений в размере кисты. Пациентки с кистами яичников не получали оральные контрацептивы или иные формы лечения. Критерии отбора включали: возраст от 18 до 40 лет; кисты яичников с одной или обеих сторон без подозрения на рак по клиническим или УЗИ-данным; регулярные менструальные циклы продолжительностью от 25 до 35 дней в течение шести месяцев до вмешательства; согласие на участие в исследовании. Исключались пациентки, если: ранее были операции на яичниках; требовалась аднексэктомия;  было известно о наличии эндокринных заболеваний. Все участницы исследования дали письменное информированное согласие.

У пациенток, участвующих в исследовании, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) измерялся на третий день менструального цикла с помощью радиоиммунологического анализа перед операцией. Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводилось для подтверждения диагноза и определения размеров кисты. Пациентки выбирали между лапароскопией и открытым удалением кисты. Те, кто согласился на лапароскопию, случайным образом делились на группы использования биполярного инструмента или ультразвукового скальпеля. Лапароскопическая цистэктомия выполнялась с использованием 10-миллиметрового лапароскопа после оценки состояния органов малого таза и брюшной полости. Удаление кисты проводилось осторожно, стараясь избежать ее разрыва, чтобы минимизировать повреждения окружающих тканей.

У пациенток биполярной группы кровотечение в ложе кисты останавливали биполярными щипцами Вольфа при мощности 40 Вт. В группе ультразвукового скальпеля использовали гармонический скальпель для мягкого гемостаза без наложения швов. При отказе от лапароскопии проводилась традиционная лапаротомия с наложением саморассасывающихся швов для гемостаза. Операции выполнялись одной квалифицированной хирургической бригадой, и диагноз подтверждался гистологически с помощью замороженных срезов.

Пациенткам делали анализ ФСГ на 3-й день менструального цикла, а также на 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы после операции, при этом коэффициенты вариабельности ФСГ составляли 6,6% между анализами и 5,4% внутри анализа. Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводили два опытных рентгенолога, не знавших, с какой стороны выполнялась операция, с помощью аппарата Aloka SSD-1000, измеряя диаметр антральных фолликулов от 3 мм. Средний диаметр яичников определяли с помощью измерения двух перпендикулярных диаметров, а кровоток в строме оценивали с применением цветного допплерографического исследования. Пиковая систолическая скорость в сосудах стромы измерялась электронным методом, когда были получены как минимум три последовательных сигнала высокого качества.

Размер выборки для исследования был рассчитан на основе предварительных данных, чтобы обнаружить 50% снижение частоты ПСД после операции, включив 24 пациента для учета возможных выпадений. Статистический анализ проводился в SPSS версии 21.0, с использованием различных критериев в зависимости от распределения данных: тест Колмогорова-Смирнова для изучения распределения, t-критерий и тест Манна-Уитни для анализа непрерывных данных, а также χ² или критерий Фишера для категориальных данных. Результаты были проанализированы по принципу протокола из-за одной неполной части информации, а двусторонний P < 0,05 считался значимым. Логистическая регрессионная модель использовалась для оценки факторов риска, связанных с ПСД.

Результаты. В исследование вошли 24 пациентки, соответствующие установленным критериям, у которых не было зафиксировано интраоперационных или послеоперационных осложнений и кровопотери более 200 мл; их общие характеристики можно найти в таблице 1. Существенной разницы в переменных не было, кроме большего количества потерянной крови в группе с наложением швов, а беременность наступила у четырех пациенток после третьего и у семи – после шестого послеоперационного цикла и они выбросили из исследования.

 

Таблица 1

Общие и клинические характеристики пациенток, участвующих в исследовании

Параметры	Двухполюсный		Ультразвуковой скальпель		Шов		Значение P
	Односторонняя киста	Двусторонние кисты	Односторонняя киста	Двусторонние кисты	Односторонняя киста	Двусторонние кисты
Число	5	3	4	2	6	4	NS
Беременностьb	2	1	1	0	2	1	NS
Возраст	28,4 ± 4.8	25,6 ± 4.6	32,4 ± 5,3	31,6 ± 4,2	30,6 ± 4,4	32,6 ± 4,6	NS
Размер кисты (см)	6,4 ± 2,3	6,5 ± 4.2	6,8 ± 5,2	6,9 ± 3,2	6,7 ± 3,3	6,9 ± 3,5	NS
Кровопотеря (мл)	29 ± 4.1	36 ± 7.3	30 ± 5.4	45 ± 9.2	91 ± 15.2	129 ± 19,7	<.05a
Тип кисты
Эндометриома	16	10	7	5	20	15	НС
Другие	18	11	15	10	18	11	НС

 

Примечания: Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения или числа. NS = не является статистически значимым.

^aГруппа швов в сравнении с биполярной группой или группой ультразвукового скальпеля.

^bБеременность наступила у четырех пациенток после 3-го послеоперационного менструального цикла и еще у семи пациенток после 6-го послеоперационного менструального цикла.

 

Существенные различия в изучаемых переменных не были обнаружены, за исключением того, что в группе с использованием шва была зафиксирована большая потеря крови. У шести пациенток беременность наступила после третьего менструального цикла после операции, а у четырех – после шестого цикла; данные пациентки больше не принимали участия в исследовании (табл. 2). В статистическом анализе также были учтены данные до наступления беременности или выбытия из исследования.

 

 

 

 

Таблица 2

Ультразвуковое исследование пациентов с односторонней

кистой в течение 12-месячного периода наблюдения

Время	Характерный	Оперированный яичник с биполярным расстройством	Оперируемый яичник с помощью ультразвукового скальпеля	Оперированный яичник с наложением швов	Интактный яичник в биполярной группе	Интактный яичник в группе ультразвуковых скальпелей	Интактный яичник в группе швов
Последующее наблюдение 1 месяц	Число	5	3	4	2	6	4
	Количество базальных антральных фолликулов	2.4 ± 1.8	2.6 ± 1.9	2.7 ± 2.1	5.7 ± 2.2	5,9 ± 1,9	5.5 ± 2.4
	Пиковая систолическая скорость (см/с)	7,9 ± 3,1	8,1 ± 2,5	10.8 ± 4.1a	11.8 ± 2.1	12,0 ± 3,4	13,0 ± 2,1
	Средний диаметр яичников (см)	2,51 ± 0,54	2.49 ± 0.61	2,69 ± 0,39	2.38 ± 0.55	2.54 ± 0.68	2,47 ± 0,85
Последующее наблюдение в течение 3 месяцев	Число	1	0	3	4	5	1
	Количество базальных антральных фолликулов	3.2 ± 2.3	2.9 ± 1.7	4.6 ± 2.4a	6.1 ± 2.9	6,0 ± 1,8	4.5 ± 3.1
	Пиковая систолическая скорость (см/с)	6.9 ± 2.4	7,0 ± 2,8	8,5 ± 3,7a	10.4 ± 2.9	10,7 ± 3,3	10.1 ± 3.2
	Средний диаметр яичников (см)	2.10 ± 0.46	2,07 ± 0,63	2,52 ± 0,51a	2.49 ± 0.58	2.41 ± 0.64	8.1 ± 3.2
Наблюдение в течение 6 месяцев	Число	2	1	0	1	2	1
	Количество базальных антральных фолликулов	3.1 ± 1.9	3.0 ± 2.8	5.2 ± 2.7a	5,9 ± 2,0	6.2 ± 1.5	6.6 ± 2.3
	Пиковая систолическая скорость (см/с)	7,0 ± 2,9	6.1 ± 2.8	10,1 ± 3,5a	10,5 ± 3,4	10,9 ± 4,5	12,0 ± 3,7
	Средний диаметр яичников (см)	2,00 ± 0,48	1,92 ± 0,52	2.41 ± 0.44a	2.56 ± 0.49	2.66 ± 0.53	2,39 ± 0,62
12-месячное наблюдение	Число	1	2	1	2	2	1
	Количество базальных антральных фолликулов	2.9 ± 2.5	3.1 ± 2.0	5.4 ± 1.8a	6,1 ± 2,0	5,0 ± 3,1	5,8 ± 2,5
	Пиковая систолическая скорость (см/с)	7,0 ± 2,9	7.9 ± 2.8	11.7 ± 4.1a	13,4 ± 2,8	14,1 ± 3,9	12.2 ± 3.7
	Средний диаметр яичников (см)	1,88 ± 0,43	1,69 ± 0,56	2,40 ± 0,47a	2,51 ± 0,33	2,43 ± 0,64	2.47 ± 0.59

 

Примечание: Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения или числа.

^aСравнение оперированных яичников в группе биполярного расстройства и ультразвукового скальпеля с таковыми в группе шов, P<0,05

У пациенток с односторонними кистами, как показано в таблице 2, не было выявлено различий в количественных показателях интактного яичника между исследуемыми группами.

 

Через месяц после операции в группах, где применялись биполярный метод и ультразвуковой скальпель, пиковая систолическая скорость статистически значимо снизилась по сравнению с группой, получавшей швы.  При этом не было обнаружено статистически значимых различий в количестве базальных антральных фолликулов и средних показателях оперированного яичника. В течение 3-, 6- и 12-месячного наблюдения количество базальных антральных фолликулов, пиковая систолическая скорость и средний размер оперированного яичника в группах с биполярным вмешательством и использованием ультразвукового скальпеля были статистически значимо ниже, чем в группе с наложением швов.  У пациенток с двусторонними кистами сравнение между группами с наложением швов, биполярной терапией и ультразвуковым скальпелем выявило статистически значимые различия в количестве базальных антральных фолликулов и среднем размере яичников в течение периодов 3-, 6- и 12-месячного наблюдения.

Обсуждение. Наше исследование показало, что использование биполярной или ультразвуковой коагуляции паренхимы яичников во время цистэктомии оказывает неблагоприятное влияние на овариальный резерв. Данные выводы подтверждаются рядом исследований других авторов.

Например, в исследовании Li и соавторов [6] также было выявлено, что различные методы гемостаза во время лапароскопической цистэктомии могут значительно влиять на функцию яичников, что соответствует нашим данным о негативном воздействии коагуляции.

Сходные результаты были получены в метаанализе Lin и коллег [7], где подчеркивается потенциальный ущерб овариальному резерву от электрокоагуляции при лечении эндометриом и доброкачественных кист яичников. Это подтверждает наблюдаемое в нашей работе уменьшение овариального резерва после использования подобных методик.

Candiani и соавторы [2] также отметили задержку в восстановлении яичников после лапароскопической энуклеации кист, предполагая, что даже минимально инвазивные вмешательства могут иметь последствия для овариальной функции, что согласуется с нашими результатами, указывающими на необходимость тщательного выбора хирургической техники.

Geber и коллеги [4] исследовали влияние предыдущих операций на яичниках на результативность вспомогательных репродуктивных технологий и выявили снижение успешности процедур после хирургического вмешательства, что дополнительно поддерживает наши выводы о возможности снижения овариального резерва вследствие хирургического воздействия.

Таким образом, наши результаты находятся в русле существующих исследований, подчеркивая необходимость осторожного подхода к выбору хирургической техники для сохранения овариального резерва.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о негативном воздействии биполярной и ультразвуковой коагуляции на овариальный резерв после проведения лапароскопической цистэктомии. Это влияние может снижать возможность сохранения фертильности у женщин, перенесших данное хирургическое вмешательство. В связи с этим, исследование акцентирует внимание на важности выбора более щадящих хирургических методик для пациенток, которые заинтересованы в поддержании и сохранении своего репродуктивного здоровья. Поддержание фертильности является важным аспектом для многих женщин, и применение благоприятных методов может уменьшить риски и способствовать лучшим долгосрочным результатам в плане репродуктивных возможностей.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Матвеева, Н.В., Тер-Овакимян, А.Э. Влияние хирургического коагулирующего воздействия на овариальный резерв. Доктор.Ру. 2013;(1):18-20.

2. Candiani, M., Barbieri, M., Bottani, B., Bertulessi, C., Vignali, M., Agnoli, B., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: Insights from echographic short-term postsurgical follow-up. J Minim  Invasive Gynecol 2005;12:409–14.

3. Garcia-Velasco, J.A., Mahutte, N.G., Corona, J., Zu~niga, V., Giles, J., Arici, A., et al. Removal ofendometriomasbeforeinvitrofertilization does not im prove fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril 2004; 81: 1194–7.

4. Geber, S., Ferreira, D.P., Spyer Prates, L.F., Sales, L., Sampaio, M. Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment. Reprod Biomed Online 2002; 5: 162–6.

5. Kostrzewa, M., Wilczyński, J.R., Głowacka, E., Żyła, M., Szyłło, K., Stachowiak, G. One-year follow-up of ovarian reserve by three methods in women after laparoscopic cystectomy for endometrioma and benign ovarian cysts. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Sep;146(3):350-356. doi: 10.1002/ijgo.12884.

6. Li, C.Z., Wei, D.Y., Wang, F., Wang, H.Q., Yang, C.R. [Impact on ovarian reserve function by different homostasis methods during laparoscopic cystectomy in treatment of ovarian endometrioma]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2013 Jan; 48(1): 11-5.

7. Lin, Y.H., Hsia, L.H., Huang, Y.Y., Chang, H.J., Lee, T.H. Potential damage to ovarian reserve from laparoscopic electrocoagulation in endometriomas and benign ovarian cysts: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2024 Oct;41(10):2727-2738. doi: 10.1007/s10815-024-03227-1. Epub 2024 Aug 15.

 

 

 

REFERENCES

1. Matveeva N.V., Ter-Ovakimyan A.E. Vliyanie hirurgicheskogo koaguliruyushchego vozdejstviya na ovarial'nyj rezerv [Effect of surgical coagulation on ovarian reserve]. Doktor.Ru. 2013;(1):18-20.

2. Candiani M., Barbieri M., Bottani B., Bertulessi C., Vignali M., Agnoli B., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: Insights from echographic short-term postsurgical follow-up. J Minim  Invasive Gynecol 2005;12:409–14.

3. Garcia-Velasco J.A., Mahutte N.G., Corona J., Zu~niga V., Giles J., Arici A., et al. Removal ofendometriomasbeforeinvitrofertilization does not im prove fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril 2004; 81: 1194–7.

4. Geber S., Ferreira D.P., Spyer Prates L.F., Sales L., Sampaio M. Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment. Reprod Biomed Online 2002; 5: 162–6.

5. Kostrzewa M., Wilczyński J.R., Głowacka E., Żyła M., Szyłło K., Stachowiak G. One-year follow-up of ovarian reserve by three methods in women after laparoscopic cystectomy for endometrioma and benign ovarian cysts. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Sep;146(3):350-356. doi: 10.1002/ijgo.12884.

6. Li C.Z., Wei D.Y., Wang F., Wang H.Q., Yang C.R. [Impact on ovarian reserve function by different homostasis methods during laparoscopic cystectomy in treatment of ovarian endometrioma]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2013 Jan; 48(1): 11-5.

7. Lin Y.H., Hsia L.H., Huang Y.Y., Chang H.J., Lee T.H. Potential damage to ovarian reserve from laparoscopic electrocoagulation in endometriomas and benign ovarian cysts: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2024 Oct;41(10):2727-2738. doi: 10.1007/s10815-024-03227-1. Epub 2024 Aug 15.

 

Материал поступил в редакцию 22.12.24

 

 

ANALYSIS OF THE EFFECT OF ELECTROCOAGULATION AND OVARIAN RESERVE

IN WOMEN AFTER LAPAROSCOPIC REMOVAL OF OVARIAN CYSTS:

STRATEGIES TO REDUCE FERTILITY RISKS

 

D.D. Merzlenko, Student

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

(394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya St., 10)

Е-mail: d.merzlenko.ru2243@yandex.ru

 

Abstract. This article examines the effect of using bipolar and ultrasound coagulation on ovarian reserve in women who have undergone laparoscopic ovarian cyst removal. The introduction highlights the urgency of the problem posed by the increasing number of surgical interventions to treat benign ovarian cysts and their potential effects on reproductive function. Materials and methods include a randomized study of patients who underwent various types of surgery to stop bleeding. The results show a significant reduction in ovarian reserve measured through follicle-stimulating hormone levels and ultrasound examination. The findings indicate the importance of careful selection of surgical techniques to minimize adverse effects on fertility, which has practical implications for reproductive health planning of female patients.

Keywords: ovarian reserve, laparoscopy, electrocoagulation, ovarian cysts, bipolar instrument, ultrasonic scalpel, fertility.