Телефон: 8(962) 7600-119

АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТДЕЛЕНИЯ ОПННД ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА ЗА 2022-2024 ГОД

УДК 616.149

 

АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТДЕЛЕНИЯ ОПННД

ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА ЗА 2022-2024 ГОД

 

Т.А. Баркалова, ординатор 2 года обучения кафедры Неонатологии и педиатрии

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

(394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10)

E-mail: tanya_makarova1999@mail.ru

 

Н.В. Коротаева, к.м.н, доцент кафедры Неонатологии и педиатрии

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

(394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10)

E-mail: korotaeva.nv@mail.ru

 

Л.И. Ипполитова, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой Неонатологии и педиатрии

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

(394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10)

E-mail: liippolitova@okb-vrn.ru

 

А.А. Шаповалова, неонатолог отделения новорожденных № 2

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1 Перинатальный Центр корпус №2

(394066, Россия, Воронеж, ул. Московский проспект, 151Б)

E-mail: albinashapovalova2018@gmail.com

 

Н.В. Ольхова, неонатолог отделения новорожденных №2

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1 Перинатальный Центр корпус №2

(394066, Россия, Воронеж, ул. Московский проспект, 151Б)

E-mail: Olhovan@mail.ru

 

Аннотация. Тромбоз в неонатальном периоде все чаще встречается в силу того, что современные возможности отделения реанимации и интенсивной терапии позволяют обеспечить необходимую медицинскую помощь детям, вес которых составляет менее 1 кг. Именно поэтому важно своевременно выявлять факторы риска как со стороны матери, так и со стороны новорожденного. Кроме того, необходимо учитывать анамнестические и клинические данные для раннего прогнозирования, а также ранней диагностики такого патологического состояния как тромбоз. Данное исследование, несомненно, поможет внести некоторую ясность в проблематику тромботических осложнений, что, в свою очередь, способствует разработке необходимых мер профилактики.

Ключевые слова: тромбоз, неонатальный тромбоз, факторы риска тромбоза у новорожденных, недоношенные, асфиксия, ВУИ, коагулограмма.

 

Введение. Тромбоз является достаточно тяжелым заболеванием, частота встречаемости которого, несомненно, коррелирует с гестационным возрастом новорожденного. С целью ранней постановки диагноза и своевременного лечения необходимо не только проводить диагностические мероприятия, но и оценивать факторы риска. За последние десятилетия количество новорожденных с данным диагнозом неуклонно растет, что может быть связано с улучшением диагностики и выживания недоношенных детей.

У новорожденных система гемостаза несовершенна. Уровень витамин-К зависимых факторов свертывания составляет 50-70% от уровня взрослых. Эти факторы приходят к уровню взрослых только к 6 месяцам жизни. Чем выше степень недоношенности, тем ниже уровень данных факторов свертывания. Количество ингибиторов коагуляции также находится в дефиците, однако концентрация альфа-2-макроглобулина выше. Основная функция данного белка – усиление активации протромбина, в результате чего ингибируется система антикоагулянтных белков C и S. В связи с тем, что все указанные нарушения являются транзиторными, риск рецидива тромбозов с возрастом у новорожденных снижается [4].

Риск развития тромбоза воротной вены, согласно литературным данным, выше у новорожденных, которым была проведена катетеризация пупочной вены. Данная манипуляция может потребоваться в случае проведения реанимационных мероприятий, обменной трансфузии, забора крови у недоношенных детей [4].

Основная цель раннего выявления тромбоза воротной вены – предотвращение или минимизация степени повреждения органов. Как результат – снижение затрат системы здравоохранение на лечение и реабилитацию таких пациентов.

Цель. Изучение и выделение факторов риска со стороны матери и ребенка, возможности лекарственной терапии тромбоза воротной вены у новорожденных.

Материалы и методы. Авторами было проанализировано 50 стационарных карт в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей перинатального центра ВОДКБ №1 города Воронежа за период с января 2022 по сентябрь 2024 года. Для анализа карт было получено информированное добровольное согласие от законных представителей новорожденного.

Критерием включения в исследование является диагноз тромбоз, который требовал назначения лекарственной терапии.

Обработка и анализ данных осуществлялась в Microsoft Office Excel в виде таблицы.

Результаты. Средний гестационный возраст новорожденных в данном исследовании составляет 35 ±3,2 недель, из них доношенные составляли 34 %, недоношенные – 66 %.

 

 

Рис. 1. Распределение новорожденных по степени доношенности

 

Распределение по полу было не одинаковым: тромбоз у мальчиков встречался достоверно чаще в 58%, у девочек в 42% (p<0,05).

 

 

Рис. 2. Распределение новорожденных по полу

Анализируя состояние детей при рождении, средний балл по шкале Апгар на 1 и 5-ой минуте составлял 5±1,56 и 7±1,26 баллов соответственно. Асфиксия приводит к изменению реологии крови, на фоне повышения проницаемости сосудистой стенки, что способствует повышенному риску образования внутрисосудистых тромбов.

Среди факторов риска развития неонатальных тромбозов отдельно хотелось бы выделить постановку пупочного венозного катетера. Практически у всех детей 88% новорожденных пупочный катетер был установлен в 1-е сутки, у 8%-во 2-е и последующие сутки, и лишь у 4% новорожденных пупочный катетер   не был установлен.

Длительность стояния центрального катетера варьирует от 2-х (14%) до 9 суток (2%).

Авторы проанализировали заболеваемость новорожденных, и пришли к выводу, что наиболее часто встречаемой патологией являлись: врожденная пневмония 38% , ГБН 12%, синдром новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом 22%, РДС 42%, перинатальный контакт с covid-19 4%; церебральная ишемия 2 степени встречалась в 98%, трансфузия препаратов крови наблюдалась в 1%, кандидоз в 6%, тромбоцитопения в 22%, анемия и тромбоцитоз в 14% и 14% случаев соответственно.

 

 

Рис. 3. Частота встречаемости соматической патологии

 

Кардиологическая патология встречалась у 34 % новорожденных.

 

ВПС был выявлен у 12% новорожденных, из них МПС и ДМЖП составили 4%, ОАП и ДМПП встретились в равной степени – 2%. В то время как персистирующие фетальные коммуникации выявлены в 22%, которые имеют транзиторный характер на фоне перестройки кровообращения.

 

 

Рис. 4. Частота встречаемости кардиологической патологии

 

Наиболее частой локализацией тромба у новорожденных в исследовании авторов оказалась левая ветвь воротной вены (ЛВВВ) – 96%, локализация в кармане Рекс и пупочной вене составили 4% соответственно.

По данным УЗИ чаще встречаются изоэхогенные тромботические массы (94%), и в меньшей степени гиперэхогенные (6%). Средние размеры тромба составили 9,77 ±3,66 * 4,28 ±1,31 мм.

Средние значения коагулограммы до и после обнаружения тромба представлены в таблицах 1 и 2.

 

Таблица 1

Средние значения коагулограммы до обнаружения тромба

АЧТВ, сек

ТВ, сек

ПТО

Фибриноген, г/л

35,76 ± 6,6725

13,34 ± 2,2497

1,15 ± 0,1855

3,66 ± 1,1006

 

Таблица 2

Средние значения коагулограммы после обнаружения тромба

АЧТВ, сек

ТВ, сек

ПТО

Фибриноген, г/л

44,76 ± 9,8042

13,87± 2,6629

1,11± 0,1272

2,97±1,0046

 

Анализ значений коагулограммы показал, что существенных отклонений как до, так и после обнаружения тромба выявлено не было.

При проведении микробиологического исследования биоматериала (мазок из зева, ануса, крови) было обнаружено, что стерильный посев встречался в 76%. Положительные посевы в основном составляла сапрофитная флора – staphylococcus epidermidis (14%), escherichis coli в 4% пасевов и  klebsiella pneumonia в 6%.

После проведения анализа изменений характеристик общего анализа крови (ОАК), можно сделать вывод, что в 60% случае ОАК не имел отклонений от нормы ни после рождения ребенка, ни в период манифестации заболевания, ни после разрешения заболевания. Анемия и тромбоцитоз встречались в равной степени в 14% случаев, как моноцитоз и тромбоцитопения в 2%; лейкоцитоз встретился в 8% случаев.

Лечение тромбозов варьирует в зависимости от наличия/отсутствия нарушения кровотока. При отсутствии нарушения кровотока, достаточно наблюдения и контроля размеров и положения тромба по данным УЗИ. При нарушении кровотока требуется применение антикоагулянтной терапии-применение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина.

В данном исследовании в 70% случаев стартовая терапия начиналась с введения нагрузочной дозы гепарина (75ЕД/кг за 10 минут), что позволяет достичь терапевтического интервала АЧТВ через 4-6 ч от момента введения; в 30% нагрузочная доза отсутствовала.   

После нагрузочной дозы, осуществлялось введение начальной поддерживающей дозы (28ЕД/кг/ч) под контролем коагулограммы. Подбор дозы осуществлялся индивидуально, до достижения интервала АЧТВ 60-85 секунд. Средняя продолжительность терапии нефракционированным гепарином составила   13±2,5 дней.

В 38% случаев требовалась последующая терапия низкомолекулярным гепарином (ТН «Фрагмин») с подкожным типом введения, в дозировке 100ЕД/кг, с последующим увеличением дозировки до 150 ЕД/кг (32%). Данная терапия проводится для профилактики вторичных тромбозов, и имеет преимущества перед НФГ: удобство применения (отсутствие необходимости обеспечения венозного доступа и постоянного лабораторного контроля).

Большинство новорожденных (84%) выписаны на амбулаторный этап с неполным фибринолизом тромба, 38% из них получали терапию «Фрагмином» в течении последующих 13-14-дней, и лишь 16% детей достигли полного рассасывания тромба к моменту выписки. Последующее наблюдение и консультацию новорожденных осуществлял врач-гематолог.

 

Выводы. Тромбоз воротной вены все чаще встречается как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Это связано с пребыванием ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и постановкой центрального венозного доступа. В большинстве случаев производится катетеризация пупочной вены, что повышает вероятность формирования тромба в воротной вене. В данном исследовании больший процент составляли недоношенные дети (66%, p<0,05), и только 34% доношенные новорожденные, что является вполне закономерным. Известно, что чем меньше гестационный возраст, тем более незрелая система коагуляции, что при наличии факторов риска приводит к смещению коагуляционного каскада в сторону гиперкоагуляции и формированию тромботических масс.

На основании данного исследования можно сделать вывод, что основными факторами риска развития тромбоза пупочной вены является наличие в анамнезе врожденной пневмонии, ГБН, синдрома новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом, РДС, перинатального контакта с covid-19, церебральной ишемии  2 степени, трансфузии препаратов крови, кандидоза, тромбоцитопении, анемии и тромбоцитоза.

Диагностический минимум сводится к проведению коагулограммы, УЗИ-исследования в динамике, при необходимости возможно проведение КТ, МРТ, ангиографии, что является нецелесообразным, учитывая тяжесть состояния пациентов.

Лечение основано на индивидуальном подборе дозировок гепарина до достижения целевых значений АЧТВ. Продолжительность терапии зависит от динамики фибринолиза, и может составлять от 7 дней до 3-х недель.

При правильно подобранной лекарственной терапии большинство детей выписываются на амбулаторный этап без антикоагулятной терапии в удовлетворительном состоянии.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Стационарные карты новорожденных в ОПННД перинатального центра за 2023-2024 год.

2. Федеральные Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков.

3. Monagle, P., Chan, A., Goldenberg, N.A. et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.

4. Neonatal thrombosis: Clinical features and diagnosis. Authors: Anthony KC Chan, MBBS, FRCPC, FRC PathMihir D Bhatt, MD, FRCPC. Section Editors: Sarah O'Brien, MD, MScJoseph A Garcia-Prats, MD.

5. Neonatal thrombosis / M. Motta, R. Bagna, P. Saracco [et al.]. – DOI 10.1080/14767058.2020.1743668 // Minerva Pediatr. – 2010. – Vol. 62, № 3 (Suppl 1). – Pp. 117-120.

6. Thornburg, C.D., Smith, P.B., Smithwick, M.L., Cotten, C.M., Benjamin, D.K. Jr. Association between thrombosis and bloodstream infection in neonates with peripherally inserted catheters. Thromb Res. 2008;122(6):782-5. doi: 10.1016/j.thromres.2007.10.001. Epub 2007 Nov 13. PMID: 17997477.

 

REFERENCES

1. Stacionarnye karty novorozhdennyh v OPNND perinatal'nogo centra za 2023-2024 god [Stationary maps of newborns in the ARFD of the perinatal center for 2023-2024]. (In. Russ.).

2. Federal'nye Klinicheskie rekomendacii po diagnostike, profilaktike i lecheniyu trombozov u detej i podrostkov [Federal Clinical Guidelines for the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thrombosis in Children and Adolescents]. (In. Russ.).

3. Monagle P., Chan A., Goldenberg N.A. et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.

4. Neonatal thrombosis: Clinical features and diagnosis. Authors: Anthony KC Chan, MBBS, FRCPC, FRC PathMihir D Bhatt, MD, FRCPC. Section Editors: Sarah O'Brien, MD, MScJoseph A Garcia-Prats, MD.

5. Neonatal thrombosis. M. Motta, R. Bagna, P. Saracco [et al.]. DOI 10.1080/14767058.2020.1743668 // Minerva Pediatr. 2010. Vol. 62, no. 3 (Suppl 1). Pp. 117-120.

6. Thornburg C.D., Smith P.B., Smithwick M.L., Cotten C.M., Benjamin D.K. Jr. Association between thrombosis and bloodstream infection in neonates with peripherally inserted catheters. Thromb Res. 2008;122(6):782-5. doi: 10.1016/j.thromres.2007.10.001. Epub 2007 Nov 13. PMID: 17997477.

 

Материал поступил в редакцию 31.12.24

 

 

 

 

ANALYSIS OF THE COURSE OF PORTAL VEIN THROMBOSIS IN NEWBORNS OF THE ACUTE RENAL FAILURE DEPARTMENT OF THE PERINATAL CENTER FOR 2022-2024

 

T.A. Barkalova, Resident of the 2nd year, Department of Neonatology and Pediatrics

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

(394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya St., 10)

E-mail: tanya_makarova1999@mail.ru

 

N.V. Korotaeva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Neonatology and Pediatrics

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

(394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya St., 10)

E-mail: korotaeva.nv@mail.ru

 

L.I. Ippolitova, Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Neonatology and Pediatrics

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

(394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya St., 10)

E-mail: liippolitova@okb-vrn.ru

 

A.A. Shapovalova, Neonatologist of the Neonatal Department No. 2

Voronezh Regional Clinical Hospital No.1 Perinatal Center building No.2

(394066, Russia, Voronezh, Moskovskij prospect St., 151B)

E-mail: albinashapovalova2018@gmail.com

 

N.V. Olkhova, Neonatologist of the Neonatal Department No. 2

Voronezh Regional Clinical Hospital No.1 Perinatal Center building No.2

(394066, Russia, Voronezh, Moskovskij prospect St., 151B)

E-mail: Olhovan@mail.ru

 

Abstract. Thrombosis in the neonatal period is becoming more common due to the fact that modern facilities of the intensive care unit and intensive care unit make it possible to provide the necessary medical care to children whose weight. It is less than 1 kg. That is why it is important to identify risk factors from both the mother and the newborn in a timely manner. In addition, it is necessary to take into account anamnestic and clinical data for early prognosis, as well as early diagnosis of such a pathological condition as thrombosis. Our study will undoubtedly help to clarify the problem of thrombotic complications, which, in turn, will contribute to the development of necessary preventive measures.

Keywords: thrombosis, neonatal thrombosis, risk factors for thrombosis in newborns, premature infants, asphyxia, IUI, coagulogram.