ВЗАИМОСВЯЗЬ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ И ОНКОХИРУРГИИ: КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

УДК 616.345

 

ВЗАИМОСВЯЗЬ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ И ОНКОХИРУРГИИ:

КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

 

Д.М. Голаева, студент

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

(119048, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

E-mail: dgolaeva02@mail.ru

 

А.А. Грушевская, студент

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

(119048, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

E-mail: Gruchik24@mail.ru

 

Аннотация. Сосудистая хирургия играет важную роль в онкохирургии, так как опухоли часто имеют разветвленную сосудистую сеть, их удаление может потребовать специализированного подхода и мастерства сосудистого хирурга. Сосудистая хирургия включает техники микрохирургии, которые позволяют хирургу работать с маленькими сосудами, такими как капилляры, в то время как онкологические операции могут требовать удаления или реконструкции более крупных сосудов. Целью данного исследования было описать роль сосудистых хирургов в онкосваскулярной хирургии  и несосудистой хирургии, а также проанализировать ежегодные тенденции консультативной хирургии и факторы риска неблагоприятных исходов. Материалы и методы. Это исследование представляло собой трехлетний ретроспективный обзор роли сосудистых хирургов в различных условиях в больнице третичного уровня. Электронные медицинские карты и изображения были рассмотрены ретроспективно. Были собраны демографические данные, клинические характеристики, оперативные данные, данные, связанные с сосудами, и операционные исходы. Результаты.  Из 120 случаев сосудистые хирурги выполнили 54 окклюзии вен сетчатки в качестве первичной операции, при этом наиболее частым диагнозом была забрюшинная опухоль (n = 34). Во время операции поступило 84 обращений за помощью сосудистого хирурга, из них было 23 экстренных вызовов. Общее количество интраоперационных консультаций увеличилось на 85,9% за три года, а также увеличилась доля незапланированных операций. Заключение. Статья поможет читателям понять важность сосудистой хирургии в онкологии и предоставит информацию о последних достижениях и новых методах, которые помогают улучшить эффективность лечения рака.

Ключевые слова: сосудистая хирургия, онкохирургия, сосудистая сеть, крупные сосуды, опухоль.

 

Введение. В современном мире онкологические заболевания становятся все более распространенными и требуют комплексных вмешательств для эффективного лечения. Одной из важных и неотъемлемых составляющих онкохирургии является сосудистая хирургия, которая играет ключевую роль в сохранении здоровых тканей, обеспечении их нормального кровоснабжения и предотвращении осложнений после хирургических вмешательств [1]. Актуальность данной темы исследования обусловлена несколькими факторами. Во-первых, сосудистая хирургия является сложным и малоизученным направлением медицины, которое требует постоянного совершенствования техник и методов оперативного лечения. Большое количество сосудистых осложнений после онкологических операций требует специализированного подхода и высокой квалификации хирургов.

Во-вторых, онкологические заболевания часто сопровождаются изменениями в сосудистой системе, такими как новообразования в сосудах, сужения, закупорки и другие патологии. Исследование сосудистой хирургии позволяет разработать новые методы диагностики и лечения этих особенностей, что приводит к более эффективному лечению онкологических пациентов и повышению их выживаемости [4].

Итак, радикальное удаление опухоли у онкологического больного является основой успешного лечения. В случаях, когда опухоль прорастает или плотно прилегает к крупным сосудам, от хирургического вмешательства иногда отказываются в качестве исследования или доказательства эффективности из-за предполагаемой неработоспособности, связанной с фильтрацией в крупных сосудах. В 2011 году Ханз и др. использовали термин онковаскулярная хирургия (ОВХ) – резекция опухоли с одновременной реконструкцией крупных сосудистых структур [7]. Эта парадигма показывает, что инвазия опухоли в сосудистую систему не является автоматически препятствием для радикальной резекции, а всего лишь технической трудностью, преодоление которой дает неизлечимо больному пациенту надежду на противоположное суждение [2]. Роль сосудистых хирургов в онкологии можно рассмотреть  следующим образом [3]:

а) первичного хирурга при сосудистой опухоли (например, ангиосаркоме аорты, лейомиосаркоме нижней полой вены) и при забрюшинных опухолях, инфильтрирующих сосуды (например, метастазах герминальных опухолей в забрюшинные лимфатические узлы);

б) так называемый хирург-спасатель, которого вызывают для поддержки врача-онколога в случаях ятрогенного повреждения сосудов и кровотечений, тромбозов, расслоений или других повреждений сосудов во время несосудистых хирургических вмешательств;

в) консультант и член команды многопрофильного онкологического центра, выполняющий сосудистую часть онкологической операции.

Хотя для сосудистого хирурга имеет смысл быть членом мультидисциплинарной команды, эта концепция пока не получила широкого признания, как и других правил сосудистой хирургии в онкологической хирургии (с точки зрения отбора).

В отношении приведенной выше информации стоит отметить, что целью исследования было детальное описание спектра ролей сосудистого хирурга при  окклюзии вен сетчатки и периферических нейроваскулярных синдромов, а также анализ ежегодных тенденций консультативной хирургии и факторов риска неблагоприятных исходов. Данное исследование представляет собой ретроспективный коллективный обзор роли сосудистых хирургов в различных условиях больницы в течение трехлетнего периода.

Материалы и методы.

В период с января 2019 г. по декабрь 2022 г. были пересмотрены данные реестра отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г.Махачкалы. Ретроспективно были собраны данные о случаях окклюзии вен сетчатки (ОВС), выполненных преимущественно сосудистыми хирургами, а также о плановых или внеплановых консультативных операциях во время периферических нейроваскулярных синдромов (НВС).

Сбор данных. Были проанализированы электронные медицинские карты, собраны демографические данные, клинические характеристики, оперативные данные и операционные исходы, включая 30-дневную смертность и сосудистые осложнения. Оперативные данные включали в себя запрашиваемые специальности, показания и процедуры для сосудистых консультаций, годовую тенденцию к ОВС и консультативным хирургическим случаям, долю консультативных процедур, предполагаемую кровопотерю за всю процедуру и время операции. Специальности, требующие консультативной хирургии, включали общую хирургию, пластическую хирургию, урологию, ортопедию, гинекологию, нейрохирургию и внутреннюю медицину. Эндоваскулярные случаи, проводимые интервенционистами вне операционной, требующие хирургической помощи, были выделены в отдел.

Статистический анализ. Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения SPSS 25.0 (IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк), и p < 0,050 были признаны статистически значимыми. Непрерывные переменные сравнивали с помощью U-критерия Манна–Уитни, а категориальные переменные, включая показания к консультативной операции и послеоперационные исходы, включая осложнения, сравнивали с помощью критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера, в зависимости от обстоятельствельную специальность.

Результаты

За данный период сосудистые хирурги выполнили 38 первичных операций по поводу опухолей сосудистого происхождения и опухолей забрюшинного пространства в качестве первичной операции. Консультативные операции были запрошены в 120 случаях, из которых 27 (22,2%) были незапланированными. Мужчин было 67 человек (55,8 %), средний возраст составил 56,0 ± 15,0 лет. К сопутствующим заболеваниям относились артериальная гипертензия (69 случаев), сахарный диабет (41) и другие (табл. 1).

 

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики пациентов,

проходивших лечение сосудистыми хирургами в 2019–2022 гг.

Характеристики	Пациентов (n = 120)
Демографические данные пациентов
Возраст – годы	56,0 ± 15,0
Мужской пол	67 (50.9)
Индекс массы тела – кг/м2	23,8 ± 3,7
Сопутствующие заболевания
Гипертония	42 (35.3)
Сахарный диабет	24 (20.2)
Гиперлипидемия	13 (11.0)
Хронические заболевания печени	5 (3.9)
Хроническая болезнь почек	4 (3.4)
Ишемическая болезнь сердца	6 (5.1)
Застойная сердечная недостаточность	1 (0.7)
Цереброваскулярные заболевания	4 (3.4)
Заболевания периферических сосудов	2 (1.1)
Употребление табака	12 (10.5)
Антитромботическое применение	7(5.8)
Предоперационный анамнез
Предыдущая операция	52 (43.3)
Радиотерапия	12 (10.1)
Химиотерапия	26 (22.0)

 

Данные представлены в виде n (%) или среднего ± стандартном отклонении.

 

До операции 42 пациента принимали аспирин, 11 клопидогрель или цилостазол и 12 варфарин или ривароксабан. Пациенты были проинструктированы временно прекратить прием антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов, за исключением одного пациента, которому была проведена экстренная операция. В анамнезе было перенесено 36 операции из них: 12 лучевая терапия и 26 химиотерапия (табл. 1).

Сосудистыми хирургами выполнено 54 первичные операции по опухолям сосудистого происхождения, забрюшинных опухолей, охватывающих магистральные сосуды, и других опухолей, требующих сосудистых вмешательств. Забрюшинная опухоль была наиболее частым диагнозом (n = 34) и состояла из злокачественных опухолей, включая забрюшинную саркому, метастатическую почечно-клеточную карциному и карциному коры надпочечников (n = 4), метастатические опухоли другого происхождения (n = 4) и доброкачественные опухоли, включая шванному, параганглиому и лимфангиому (n = 12). Реже для первичной хирургии встречалась опухоль сосудистого происхождения (n = 20), включающая лейомиосаркому полой вены, внутривенный лейомиоматоз, STS конечностей и доброкачественные опухоли мягких тканей нижних конечностей. Другие опухоли включали 20 случаев биопсии или диссекции лимфатических узлов, опухоль сонного тельца, опухоль мягких тканей и внутрибрюшную лимфангиому.

Средняя продолжительность операции при первичной операции составила 184 минуты, а средняя оперативная кровопотеря – 1 251 мл. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11 дней. У двух пациентов наблюдались послеоперационные осложнения, включая забор жидкости в операционном поле и инфицирование трансплантата после реконструкции полой вены по поводу лейомиосаркомы.

Тенденции и доля незапланированных операций в общем объеме консультационных операций были проанализированы по направлениям в течение трех лет. Количество внеплановых и плановых консультационных операций увеличилось как в том, так и в другом. К сожалению, доля внеплановых операций за этот период увеличилась. Общая хирургия увеличилась с 5,1% в 2019 году до 41,0% в 2021 году, а затем немного снизилась до 30,0% в 2022 году. В нейрохирургии и пластической хирургии консультативные операции выполнялись в большинстве случаев как плановые операции с предоперационным консультацией и планированием.

Показания к консультации. Консультативная операция требовалась по нескольким показаниям: рассечение узлов (n = 93, 77,5%), сосудистая инвазия (n =24), сосудистое воздействие (n = 32), остановка кровотечения (n = 8), тромбоз (n = 6) и другие (n = 9). Другие включали повреждение сосудов энергетическим устройством без кровотечения (n = 4), защемление проводника или стента во время вмешательства (n = 2), неправильное расположение устройства закрытия сосудов (n = 2), сложную структуру сосудов (n = 2), аневризматическое заболевание (n = 1), адвентициальную гематому (n = 1), потерю кровотока в печеночной артерии после перевязки гастродуоденальной артерии во время операции Уиппла (n = 1) и лимфатическая утечка после парааортального расслоения (n = 1). Внеплановая консультативная операция чаще всего назначалась при кровотечении (n = 27, 22,5%), тогда как плановая операция чаще всего требовалась при рассечении узла (n = 93, 77,5%). Выявлена статистически значимая разница в первоначальных показаниях к консультированию между обеими группами. Проанализировано количество процедур, выполненных во время консультативной операции. В обеих группах чаще всего выполнялась одна и та же процедура. Тем не менее, в 22,2% от общего числа консультативных операций потребовалось более двух процедур, а в трех случаях потребовалось четыре комбинированные процедуры. Поэтому сосудистые хирурги часто проводили более сложные процедуры, выходящие за рамки первоначального запроса основного хирурга.

Интраоперационные детали и послеоперационные исходы. Общее время операции было значительно больше при внеплановой операции (стр. < 0,001). Медиана расчетной кровопотери также была выше при внеплановой операции со статистически значимой разницей (p < 0,001). Сосудистые осложнения имели место у 20 (4,1%), а частота была достоверно выше в группе незапланированных операций (p = 0,012). Наиболее частым осложнением была окклюзия сосудов (n = 10, 2,0%). Послеоперационное кровотечение чаще возникало после незапланированной операции (n = 3, 2,8%) (p = 0,036). Раневая инфекция и лимфатическая утечка произошли в пяти случаях после консультативной операции, четыре из них произошли после диссекции паховых лимфатических узлов и один - из-за прогрессирования гангрены пальца на диабетической стопе после консультативной операции по реваскуляризации. Повторная операция в течение 30 дней была проведена у четырех пациентов (1,0%): два случая для остановки кровотечения, тромбэктомия аутологичного трансплантата для реконструкции подмышечной артерии и санация раны (табл. 2).

 

Таблица 2

Интра- и послеоперационные переменные для консультативных операций, выполненных сосудистыми хирургами в онкосваскулярной и несосудистой хирургии в 2019–2022 гг.

	Незапланированные (n = 27)	Запланировано (n = 93)	Итого (n = 120)	стр∗
Интраоперационные переменные
Общее время работы – мин	320,2 ± 130,8	248,2 ± 159,7	253,7 ± 160,2	<.001†
Ориентировочная кровопотеря – мл	4221.1	1107.3	1718.9	<.001†
Интраоперационная летальность	1 (1.0)	0 (0)	1 (0.2)	.061‡
Послеоперационные переменные
Продолжительность пребывания в стационаре – d	18,4 ± 16,6	15.3 ± 16.9	15.4 ± 16.3	.002†
Послеоперационная консультация	41 (42.2)	54 (13.1)	95 (19.6)	<.001‡
Осложнения, связанные с послеоперационной сосудистой хирургией
Итог	8 (8.3)	10 (2.9)	20 (4.1)	.012‡
Окклюзия	5 (5.5)	3 (1.0)	10 (2.0)	.010‡
Кровоизлияние	3 (2.8)	1 (0.3)	4 (0.8)	.036‡
Раневая инфекция	0 (0)	4 (1.0)	4 (0.8)	.58‡
Подтекание лимфы	0 (0)	2 (0.5)	2 (0.4)	1.0‡
Повторная операция на сосудах	2 (1.8)	2 (0.5)	4 (0.8)	.22‡

 

Данные представлены в виде n (%) или среднего ± стандартном отклонении.

∗ Статистически значимо при p < 0,050.

† U-тест Манна-Уитни.

‡ Анализ хи-квадрат или точный критерий Фишера.

 

Затем были проанализированы исходы между незапланированной и плановой операцией в соответствии с категорией исходных показаний, значимой разницы по каждой переменной не было.

Обсуждение

Несмотря на то, что онкопластическая хирургия является общепринятым термином, ОВС еще не так популярна, хотя концепция схожа. Онкопластическая хирургия – это одновременная резекция рака и реконструкция тканей пластическими хирургами, в том числе перенос свободного лоскута, который наиболее популярен в хирургии рака молочной железы [10]. Целью онкопластической хирургии является сохранение эстетического вида и качества жизни без ущерба для онкологической эффективности. ОВС означает одновременную резекцию рака и реконструкцию магистральных сосудов, и основная цель состоит в том, чтобы поражение крупных сосудов опухолевой массы не обязательно было препятствием для резекции и лечебной хирургии. Радикальная хирургическая резекция может стать единственным шансом на излечение или паллиативную помощь для таких пациентов. Кроме того, остановить кровотечение, выявить и лечить сопутствующие сосудистые заболевания безопасно помогают сосудистые хирурги, которые являются важным вспомогательным персоналом для всех хирургических специалистов [5].

Предыдущие исследования были сосредоточены на специфической роли сосудистого хирурга в оказании помощи другим хирургам во время НВС, особенно во время онкологической хирургии [6-9]. Эти роли назывались консультативной хирургией или экспозиционной хирургией. Все чаще сообщается о неотложных интраоперационных консультациях по сосудистой хирургии при несосудистых процедурах, но в отчетах, как правило, не содержится подробностей о предоперационных консультациях для оказания интраоперационной помощи [8]. В этом исследовании был оценен широкий спектр ролей сосудистых хирургов в качестве первичного хирурга или хирурга-консультанта во время ОВС и НВС.

Также в этой серии было проведено только шесть экстренных спасательных операций после эндоваскулярного вмешательства интервенционным радиологом или кардиологом, что меньше, чем ожидалось. Этот хороший результат можно частично объяснить строгим использованием пункции под контролем УЗИ, широким использованием закрывающих устройств и частыми гибридными процедурами, включая бедренную эндартерэктомию с последующими вмешательствами на подвздошной или бедренной кости.

К недостаткам данного исследования можно отнести его ретроспективный характер. Пациенты, которым требовалась сосудистая пластика, имели более высокую частоту исходных сопутствующих заболеваний, что подвергало их более высокому риску послеоперационной заболеваемости и приводило к систематической ошибке в исследовании. Данные долгосрочного наблюдения, которые могли бы доказать преимущества ОВС для выживания, отсутствовали. Характер и объем оказания помощи другим плановым или внеплановым процедурам сильно различаются от больницы к больнице, а также от страны к стране в зависимости от разных национальных систем здравоохранения. Результаты не могут быть широко применены к другим больницам, находящимся в разных местах или в разных системах. Несмотря на то, что влияние сосудистого хирурга с точки зрения качества, такого как операция R0 при раке, является важным, частота резекции R0 здесь не была описана. В связи с тем, что в данной статье представлен обзор роли сосудистых хирургов при ОВС и НВС и включено множество гетерогенных групп пациентов, в ближайшем будущем следует оценивать уровень R0 в более однородных группах, таких как рак поджелудочной железы или рак прямой кишки с инвазией сосудов. Было проведено сравнение плановых и незапланированных групп, но обе группы включают широкий спектр операций гетерогенных пациентов, и результаты могут иметь некоторую неизбежную систематическую ошибку, которая должна быть оценена будущими крупномасштабными исследованиями в более однородных группах.

Также в исследовании были свои сильные стороны. Роль сосудистых хирургов в онкологической хирургии систематизирована термином «OVS». Правильное использование этого термина может усилить мультидисциплинарный командный подход в сложной онкологической хирургии, свести к минимуму сосудистые осложнения и, возможно, увеличить выживаемость пациентов. Роль онкосваскулярных хирургов четко определена и стратифицирована на первичного хирурга и хирурга-консультанта. Такой подход может побудить сосудистых хирургов начать многоцентровые исследования для определения роли сосудистых хирургов в достижении резекции R0 и улучшении выживаемости при каждой категории этих сложных прогрессирующих заболеваний.

Заключение

На основании проведенного исследования необходимо отметить, что сосудистые хирурги играют различные роли при прогрессирующем раке в качестве основного хирурга или хирурга-консультанта. Потребность в услугах сосудистой хирургии значительна и постоянно растет по многим специальностям. Сосудистые хирурги должны взять на себя инициативу по созданию мультидисциплинарной команды для резекции распространенных опухолей с инвазией крупных сосудов и сделать сосудистую хирургию основной специализацией для лечения опухолей забрюшинного пространства или опухолей сосудистого происхождения. Предоперационная консультация приводит к лучшим результатам, чем экстренные интраоперационные вызовы.

Таким образом, сосудистая хирургия играет неоспоримую роль в онкохирургии, обеспечивая оптимальные условия для проведения операций с минимальным воздействием на соседние органы и системы. Развитие технологий и методов сосудистой хирургии позволяет повысить эффективность лечения онкологических заболеваний и улучшить прогноз выживаемости пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Давыдов, М.И., Матвеев, В.Б. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен. Онкоурология. – 2005. – № 2. – С. 8-15.
2. Ильин, И.А. Экспериментально-клиническое обоснование комплекса противоишемических мероприятий при эзофагоколопластике / И.А. Ильин, В.Т. Малькевич // Онколог. журн. – 2014. – Т. 8, № 2 (21). – С. 35-43.
3. Фокин, А.А., Важенин, А.В. Протезы из политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) в онкологической ангиохирургии. //Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов: Мат.юбил.конф. – С,-Пб., – 2000. – С. 190-191.
4. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009; 250(2): 187-196. doi:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2.
5. De Palma M, Biziato D, Petrova TV. Microenvironmental regulation of tumour angiogenesis. Nat Rev Cancer. 2017; 17(8):  457-474. doi:10.1038/nrc.2017.51.
6. Grootendorst MR, van der Zee AG, van Tienhoven G, et al. Critical review of the results of radiotherapy for T3 bladder cancer. Eur Urol. 2007; 51(5): 1219-1230. doi:10.1016/j.eururo. 2007.01.098.

8. Ito K, Suda T. Metabolic reprogramming of the tumor microenvironment by p53 activation: opportunities for novel cancer therapy. Anticancer Res. 2019; 39(2): 465-473. doi:10.21873/anticanres.13199.
9. Mallick R, Clark C, Jefferies S, Sebag-Montefiore D, Addington-Hall J. How do social networks and norms influence decision-making for lung cancer patients considering participation in trials? A qualitative study. PLoS One. 2015; 10(5): e0124928. doi:10.1371/journal.pone.0124928.

Материал поступил в редакцию 27.11.23

RELATIONSHIP OF VASCULAR SURGERY AND ONCOSURGERY:

CLINICAL ASPECT

 

D.M. Golaeva, Student

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov Ministry of Health of Russia

(Sechenov University)

(119048, Moscow, Trubetskaya St., 8, p. 2)

E-mail: dgolaeva02@mail.ru

 

A.A. Grushevskaya, Student

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

(119048, Moscow, Trubetskaya St., 8, p. 2)

E-mail: Gruchik24@mail.ru

 

Abstract. Vascular surgery plays an important role in oncosurgery, since tumors often have an extensive vasculature, their removal may require a specialized approach and the skill of a vascular surgeon. Vascular surgery involves microsurgery techniques that allow the surgeon to work with small vessels such as capillaries, while cancer surgeries may require the removal or reconstruction of larger vessels. The aim of this study was to describe the role of vascular surgeons in oncosvascular surgery and non-vascular surgery, and to analyze annual trends in advisory surgery and risk factors for adverse outcomes. Materials and methods. This study was a three-year retrospective review of the role of vascular surgeons in various settings in a tertiary hospital. Electronic medical records and images were reviewed retrospectively. Demographic data, clinical characteristics, operational data, vessel-related data, and operational outcomes were collected. Results. Of the 120 cases, vascular surgeons performed 54 retinal vein occlusions as primary surgery, with the most frequent diagnosis being retroperitoneal tumor (n = 34). During the operation, 84 calls for the help of a vascular surgeon were received, of which there were 23 emergency calls. The total number of intraoperative consultations increased by 85.9% over three years, and the proportion of unplanned operations also increased. Conclusion. The article will help readers understand the importance of vascular surgery in oncology and provide information on recent advances and new techniques that help improve the effectiveness of cancer treatment.

Keywords: vascular surgery, oncosurgery, vasculature, large vessels, tumor.